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| 山行目的 | 景観撮影📸登頂 | | 行動予定 | 室堂 06:00 - 06:10 室堂山荘 - 07:11 一の越 - 08:15 雄山 - 08:18 雄山神社 - 08:20 雄山 - 08:55 一の越 - 09:32 室堂山荘 - 09:40 室堂
| 行動予定
（自由記述） | 予定通りに行動します | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は登山しません
エスケープルートは予定ルートと同じ | | 注意箇所・注意点 | 滑落・道迷いに警戒 | | 食事 | 己でします |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ヘルメット, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 装備備考 | 追加ある可能性有り |
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