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| 山行目的 | 縦走 | | 集合場所・時間 | 0700(自宅)→0900(しまなみの駅 御島) | 行動予定
（自由記述） | 0900(しまなみの駅出発)
1000(神社参拝して出発)
1015(分岐)
1045(安神山)
1105(分岐)
1130(鷲ヶ頭山着)
1230(鷲ヶ頭山発)
1245(分岐)
1305(入日の滝，健徳院)
1345(分岐)
1400(しまなみの駅着)
| | 緊急時の対応・ルート | ー | | 注意箇所・注意点 | ー | | 食事 | カット野菜と半熟卵入りインスタントラーメン | | 計画書の提出先・場所 | ー | | その他 | ー |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, ポール | | 共同装備品 | 行動食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 予備電池, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, カメラ | | 装備備考 | ー |
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