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| 集合場所・時間 | 07:00 奥岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 奥岳登山口 - 08:20 展望台 - 08:55 表登山口・仙女平分岐 - 09:35 安達太良山 09:55 - 10:00 乳首 - 10:05 安達太良山 - 10:20 1646m地点 - 10:50 鉄山 - 10:58 鉄山避難小屋 - 11:18 笹平分岐 - 11:43 箕輪山 - 12:03 笹平分岐 - 12:23 鉄山避難小屋 - 12:58 1646m地点 - 13:13 峰の辻 - 13:43 くろがね小屋（1泊）
07:00 くろがね小屋 - 07:30 勢至平分岐 - 08:40 奥岳登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | サングラス, ゴーグル, ハードシェル, バラクラバ, 帽子, グローブ, オーバーグローブ, レインウェア(下), ゲイター, 昼食, 行動食, 非常食, 山専ボトル, 地形図, コンパス, ヘッデン, ストック, ピッケル, アイゼン, スノーシュー(ワカン） | | 共同装備品 | コッヘル, ストーブ, FAキット, ツェルト, カメラ |
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