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| 行動予定 | 裏磐梯スキー場 07:00 - 07:49 第2リフト終点 - 07:57 銅沼 - 08:49 裏磐梯スキー場分岐 - 10:16 弘法清水小屋 - 10:56 磐梯山 - 11:18 弘法清水小屋 - 11:22 天狗岩 - 11:35 沼ノ平分岐 - 11:42 櫛ヶ峰分岐 - 12:19 噴気孔分岐 - 13:13 裏磐梯スキー場
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 行動食, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, スパッツ |
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