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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 三ツ峠入口／富士急バス
| | 行動予定 | 三ッ峠入口バス停 08:00 - 08:03 御坂峠登山口 - 10:01 旧御坂峠 - 11:11 黒岳 - 11:35 すずらん峠 - 11:49 破風山 - 12:05 新道峠 - 12:54 中沢林道 - 13:48 中沢橋 - 14:06 大石荘前バス停
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ |
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