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| 集合場所・時間 | 寺部坂高原スキー場前の無料駐車場。 | 行動予定
（自由記述） | 大川入山登山口 06:51 - 07:56 横岳 - 09:53 大川入山 10:25 - 12:32 横岳 - 13:14 ゴール地点
| | その他 | 信州平谷温泉「ひまわりの湯」 道の駅・信州平谷に併設。大人600円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドライト, コンパス, ホイッスル, GPS, 地図, 携帯電話, 飲料, 食事, 行動食, 非常食, ツエルト, レインウェア, ファーストエイドセット, 防寒着 |
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