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| 集合場所・時間 | 09:40 初狩駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:40 初狩駅 - 10:40 屏風岩 - 11:10 向峠 - 12:10 羽根子山 - 12:50 高川山 - 13:40 登山道入口 - 14:05 初狩駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 昼食, 行動食, 防寒着（休息用）, 手袋 | | 共同装備品 | ツエルト, ファストエイド, 補助ロープ, テルモス |
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