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| 集合場所・時間 | 前橋駅北口 8:10 | | 行動予定 | 大洞 09:00 - 10:14 駒ケ岳 10:24 - 11:23 黒檜山 11:43 - 11:46 展望地 11:56 - 12:00 黒檜山 - 12:57 黒檜山登山口
| 行動予定
（自由記述） | 東京6:52(あさま601号)→7:43高崎 7:52(両毛線小山行き)→8:05 前橋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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