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| 集合場所・時間 | ファミマ沼田三洋ドライブイン店 駐車場 8：00 | | 行動予定 | 榛名湖畔の宿 記念公園 09:15 - 10:49 掃部ヶ岳 10:59 - 11:42 硯岩 12:12 - 12:32 登山口 - 12:46 榛名湖畔の宿 記念公園
| 行動予定
（自由記述） | 下山後 伊香保温泉によって 観光＋入浴 したいと思います。 | | 食事 | 昼食は各自持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル | | 共同装備品 | 予備靴ひも, 笛, 計画書, ファーストエイドキット, ナイフ, 携帯トイレ, コンパス, ライター |
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