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| 山行目的 | 大山三峰山 | | 集合場所・時間 | ７：００ 清川道の駅駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 煤ヶ谷 - 08:42 523m地点 - 09:03 物見峠 09:13 - 09:23 733m地点 - 10:33 三峰山 10:43 - 11:04 833m地点 - 11:39 不動尻 - 12:14 駐車場 - 12:46 煤ヶ谷 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | 三峰山付近のやせ尾根、鎖場注意。 | | 食事 | 持参 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, ロールペーパー, 携帯, 時計, ストック, カメラ, ポール |
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