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| 山行目的 | 冬山登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 菅平牧場管理事務所 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 菅平牧場管理事務所 - 09:40 2021m地点 - 10:00 中四阿 - 10:35 2212m地点 - 10:50 2279m地点 - 11:10 2328m地点 - 11:25 2279m地点 - 12:05 大隙間 - 13:05 根子岳 - 14:15 1741m地点 - 14:35 菅平牧場管理事務所 | | 緊急時の対応・ルート | 危険を感じたら撤退する | | 注意箇所・注意点 | アイゼン、ワカン携帯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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