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| 山行目的 | 積雪期ＰＨ | | 集合場所・時間 | 08:00 渋の湯 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 渋の湯 - 09:06 2122m地点 09:16 - 09:49 2201m地点 09:59 - 11:05 黒百合平（泊）
08:00 黒百合平 - 08:05 中山峠 - 09:33 東天狗 09:43 - 10:05 西天狗 - 10:27 東天狗 10:37 - 11:43 黒百合平 12:03 - 12:53 2201m地点 13:03 - 13:25 2122m地点 - 14:09 渋の湯 | | 緊急時の対応・ルート | １日目：往路を戻る。
２日目：悪天候（視界不良・強風）次第で黒百合ヒュッテから下山、中山峠で戻る、または西天狗岳をカット。好天でトレース明瞭なら帰路は天狗の奥庭経由とするが、自信持てなければ中山峠経由とする。 | | 食事 | １日目昼食は小屋の予定。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 緊急時届出先：長野県警察本部地域部山岳安全対策課
電話：026-233-0110(代表) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖ブレスサーモシャツ, 冬用サポートタイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ビーコン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, ヘルメット, 無線機, オーバーズボン, ウールタイツ, ゴーグル, ワカン, コンロ, コッヘル |
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