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| 山行目的 | 積雪期ＰＨ | | 集合場所・時間 | 川場スキー場立体駐車場（無料）を利用。
リフト2本を乗り継いでゲレンデトップよりハイクスタート。 | 行動予定
（自由記述） | 川場スキー場ゲレンデトップ 08:54 - 09:39 剣ヶ峰山 - 11:13 武尊山 11:21 - 12:44 剣ヶ峰山 - 13:05 川場スキー場ゲレンデトップ 13:08 - 13:08 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖ブレスサーモシャツ, 冬用サポートタイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ビーコン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, ヘルメット, 無線機, オーバーズボン, ゴーグル, ワカン, 細引き |
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