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| 山行目的 | 秋の遠足 | | 行動予定 | 行者山登山口 09:30 - 10:12 行者山 - 11:49 剣尾山 - 12:39 横尾山 - 13:20 分岐 - 14:06 行者山登山口
| 行動予定
（自由記述） | 剣尾山山頂から先に進まず、来た道で下山する可能性あり。 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る。その場でビバーク |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック | | 共同装備品 | ツェルト, ガス, ガスヘッド, コッヘル |
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