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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 自宅出発 5:00 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 車坂峠 - 10:10 トーミの頭 - 10:30 黒斑山 - 11:00 2345m地点 - 11:25 仙人岳 - 11:50 Ｊバンド - 12:30 前掛山登山口（賽ノ河原分岐点） - 12:45 湯ノ平口 - 14:05 トーミの頭 - 15:05 車坂峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, 手袋, アウター手袋, 防寒着, アウターシェル, スパッツ, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 携帯（GPS）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 時計, サングラス, ゴーグル, ツェルト, ストック, ワカン, カメラ |
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