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| 山行目的 | 歩く 撮る | | 集合場所・時間 | 当日AM4:00 小牧IC近く集合・出発
もしくは現地集合 | 行動予定
（自由記述） | サンプルのコースタイムです。
AM7:30頃登山開始見込み（14：00頃下山）
スタート地点 08:55 - 09:14 遊歩道入り口 09:27 - 09:36 建次屋敷跡 - 09:38 林道終点 - 09:43 青崩峠 09:45 - 11:07 三角点 11:17 - 11:28 青崩ノ頭 11:29 - 12:22 前熊伏山 12:23 - 12:55 熊伏山 13:22 - 13:47 前熊伏山 - 14:13 青崩ノ頭 14:15 - 14:19 三角点 14:38 - 15:20 青崩峠 15:21 - 15:25 建次屋敷跡 15:32 - 15:39 遊歩道入り口 - 15:52 ゴール地点
| | 食事 | すべて各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（予定） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン（予備） | | 共同装備品 | ツェルト+レスキューシート（funa84) |
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