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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 乗鞍スカイライン高山側入口付近 | 行動予定
（自由記述） | 7：00 乗鞍スカイライン高山側入口付近
7：40 久手牧場尾根標高1650ｍ
9：00 夫婦松
10：30 乗鞍スカイライン標高2290ｍカーブ
11：45 大崩山
12：30 大崩山北面・2365
12：45 大崩山北東尾根2150ｍ付近（登り返し）
13：30 大崩山北面・2365
14：00 夫婦松
15：00 乗鞍スカイライン高山側入口付近
| | 緊急時の対応・ルート | 乗鞍スカイラインを下る | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（岐阜県警） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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