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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 乗鞍休暇村 | 行動予定
（自由記述） | 7：00 乗鞍休暇村
8：30 スキー場トップ
10：00 エコーライン11号カーブ
11：30 摩利支天分岐
11：45 道路県境
12：30 乗鞍スカイライン土俵ヶ原
13：30 四ツ岳
15：00 大滝川標高1590ｍ
15：30 平湯温泉スキー場 | | 緊急時の対応・ルート | 乗鞍エコーライン → Mt乗鞍スキー場
乗鞍スカイライン → 平湯峠 → 平湯温泉スキー場 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（長野県警・岐阜県警） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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