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| 山行目的 | 谷川岳 主稜線縦走 | 行動予定
（自由記述） | 【1日目】
土合9:00−西黒尾根登山口−ラクダのコル−トマノ耳−オキノ耳−トマノ耳−オジカ沢ノ頭−小障子の頭−16:00大障子避難小屋
【2日目】
大障子避難小屋6:00−大障子の頭−万太郎山−越路避難小屋−毛渡乗越−エビス大黒ノ頭−エビス大黒避難小屋−仙ノ倉山−平標山−松手山−16:00元橋 | | 緊急時の対応・ルート | 1日目：往路折返し
2日目：万太郎山から吾策新道経由で土樽 | | 食事 | 4食分＋携行食 | | 計画書の提出先・場所 | 谷川岳登山指導センター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ザック |
1 |
35L |
ストック |
1 |
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水筒 |
2 |
2L+1L |
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ヘッドランプ |
1 |
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ナイフ |
1 |
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コンパス |
1 |
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地図 |
1 |
山と高原地図 |
ストーブ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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ライター |
1 |
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コッヘル |
1 |
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カトラリー |
1 |
スプーン、フォーク |
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食糧 |
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4食分＋予備 |
携行食 |
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帽子 |
1 |
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グローブ |
1 |
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レインウェア |
1 |
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フリース |
1 |
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ミドルウェア |
1 |
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着替え |
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アンダー、靴下、下着 |
タオル |
1 |
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マット |
1 |
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シュラフ |
1 |
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シュラフカバー |
1 |
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ツェルト |
1 |
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GPS |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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予備電池 |
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単3/単4 |
エマージェンシーシート |
1 |
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ゴミ袋 |
2 |
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携帯電話 |
1 |
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健康保険証/運転免許証 |
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