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| 山行目的 | 観光、写真撮影 １００名山踏破 | | 集合場所・時間 | 羽田空港 | 行動予定
（自由記述） | ペンション発3：50 北麓野営場 4：00発 ４合目4：55 第1展望台 6：00
第２展望台 ７：２５ 避難小屋８：１０ 利尻岳山頂着１０：１０
山頂発 11：００ 避難小屋１２：３０分 ６合目１３：４５分
野営場 １５：１０
| | 緊急時の対応・ルート | なし、途中で断念する | | 注意箇所・注意点 | 稜線は強風注意 | | 食事 | 昼食１、予備２（前日に仕入れ。日持ちのするもの） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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