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| 集合場所・時間 | 往路: 黒須田小学校入口 7:03 - あざみ野 7:13/7:19 田園都市線急行 180円 - 溝の口 7:27/7:38 南武線 736円 - 立川 8:14/8:20 青梅線/五日市線 - 武蔵五日市 8:50/9:05 西東京バス 410円 - 白岩滝 9:18
復路: つるつる温泉 13:08 西東京バス 450円 - 武蔵五日市 13:27/14:02 五日市線 736円 - 拝島 14:19/14:33 青梅線 - 立川 14:45/15:59 南武線 - 溝の口 16:35/16:42 田園都市線急行 180円 - あざみ野 16:50/17:00 - 黒須田 17:06 | 行動予定
（自由記述） | 白岩滝バス停 9:20 - 白岩の滝 9:50 - 10:50 麻生山 11:10 - 焼岩山(598m) 11:40 - 12:10 つるつる温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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