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| 集合場所・時間 | 黒姫高原スノーパーク 上部リフトは9:00~ | 行動予定
（自由記述） | (ピークハント)
リフト上9:30 - 12:30ピョコ2010m - 13:00山頂13:10 - 13:40ピョコ2010m 14:00 - 16:00スキー場
(山頂スキップ)
リフト上9:30 - 12:30ピョコ(2010m)13:00 - 15:00スキー場
登り900m
下り1150m | | 緊急時の対応・ルート | 上記コースタイムよりはやい場合のみ山頂を目指す | | 注意箇所・注意点 | 稜線上東側の雪庇の踏み抜き、崩落に注意
滑走コース上の樹林帯に点在する無木立斜面の雪崩注意
閉鎖スキー場の無木立斜面雪崩注意 | | 食事 | 行動食1日分
非常食1日分 | | その他 | 日出/入 6:32/17:32 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ナイフ, カメラ, スキー板(orスノーボード), シール(orスノーシュー), 雪崩エアバッグ | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, スキー修理用具 |
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