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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 5:00 小谷温泉
| 行動予定
（自由記述） | 4:00 小谷温泉
5:00 林道小谷妙高線1055
7:30 登山道尾根1741
8:30 登山道尾根1949
10:00 天狗原山山頂2197
11:00 浅海川1710 西のこぶへ登る
12:00 林道小谷妙高線960
13:00 小谷温泉
| | 緊急時の対応・ルート | 登路を戻る | | 注意箇所・注意点 | 林道と浅海川での雪崩 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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