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| 山行目的 | いつもの里山ハイク | | 行動予定 | 小田休憩所 11:30 - 11:41 新池 - 11:55 登山口 - 12:54 尖浅間 - 13:05 野鳥の森 - 13:42 宝篋山 14:12 - 14:34 硯石 - 14:57 純平歩道分岐 - 15:12 富岡山 - 15:13 愛宕神社分岐 - 15:34 小田休憩所
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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