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| 山行目的 | 天狗岳 | | 集合場所・時間 | 08:00 唐沢鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 唐沢鉱泉 - 09:12 2201m地点 - 10:24 黒百合平 11:24 - 11:30 中山峠 - 13:06 東天狗 13:16 - 13:40 西天狗 - 14:04 東天狗 - 15:04 中山峠 - 15:10 黒百合平（1泊）
08:00 黒百合平 - 08:06 中山峠 - 08:30 2457m地点 - 08:48 中山 - 09:00 2457m地点 - 09:18 中山峠 - 09:24 黒百合平 10:24 - 11:18 2201m地点 - 12:06 唐沢鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 黒百合ヒュッテに滞在 | | 計画書の提出先・場所 | 唐沢鉱泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, サブザック, アイゼン, ピッケル, スコップ, 昼ご飯, 行動食, 調理用食材, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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