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| 山行目的 | 積雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 22:00 中央青少年交流の家 | 行動予定
（自由記述） | 22:00 中央青少年交流の家 - 22:40 五本松 - 23:25 馬返し上（登山駅伝中継点） 23:35 - 00:35 太郎坊洞門 - 01:15 御殿場口新五合目 - 01:30 大石茶屋（1泊）
01:00 大石茶屋 - 02:15 新五合五勺 - 02:50 2121m地点 - 03:30 旧四合目 03:40 - 04:40 新六合目 04:50 - 05:50 旧六合目小屋跡 - 06:05 走り（下り）六合 06:15 - 06:25 馬の背 - 06:35 宝永山 06:55 - 07:05 馬の背 - 07:10 2671m地点 - 07:45 旧二合八勺 - 08:00 新五合五勺 - 08:35 大石茶屋 - 08:45 御殿場口新五合目 - 09:10 太郎坊洞門 - 09:55 馬返し上（登山駅伝中継点） - 10:30 五本松 - 11:05 中央青少年交流の家 | | 計画書の提出先・場所 | 御殿場警察署 | | その他 | 風が強い時は撤退します |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, 輪カンジキ, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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