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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 08:00 入笠山登山口（沢入） | 行動予定
（自由記述） | 08:00 入笠山登山口（沢入） - 09:12 山彦荘 - 09:24 御所平峠 - 09:48 入笠山 - 10:18 大阿原湿原 - 10:36 1805m地点 - 11:43 御所平峠 - 11:55 山彦荘 - 12:43 入笠山登山口（沢入） | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, カメラ |
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