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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 平湯温泉スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 08:14 平湯温泉スキー場ボトム（標高1310ｍ） - 08:30 平湯温泉スキー場トップ（標高1760ｍ） 08:39 - 10:00 平湯尾根水場分岐（標高2020ｍ） 10:10 - 11:46 金山岩北尾根スキーデポ地点（標高2490ｍ） - 11:58 金山岩 12:31 - 12:40 金山岩北尾根スキーデポ地点 12:47 - 13:08 金山岩北尾根分岐（標高2250ｍ） 13:23 - 13:46 国道158号線（標高1620ｍ） - 13:49 スキー場林道分岐（標高1600ｍ） 14:02 - 14:33 スキー場湯の平コース（標高1710ｍ） 14:41 - 14:48 平湯温泉スキー場ボトム
スキー場ボトムレストハウス前の駐車場に置車 | | 緊急時の対応・ルート | 登路を戻る（平湯尾根）または国道で平湯へ | | 注意箇所・注意点 | 金山岩山頂付近に氷化面多し滑落に注意
| | 計画書の提出先・場所 | コンパス（岐阜県警） | | その他 | 今回のコース設定は2017年3月12日の山行トレースと基本同じとする
ただし現地状況によっては幾分の変更はある |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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