| 山行目的 | 無雪期ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 6：00 菅沼登山口出発
9：30 山頂到達
10：00 五色沼到着
（昼食）
11：00 下山開始
13：30 登山口到着予定 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時…登頂後に有事の場合、五色沼へは向かわずそのまま下山ルート実施。
（体力的な問題の場合は、ロープウェイの方へエスケープ） | | 食事 | 昼食 1色分
エネルギーバー 2つ
ウィダーゼリー 1つ
グミ 一袋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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マウンテンパーカー |
1 |
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着替え一日分 |
1 |
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ジェットボイル |
1 |
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ストック |
1 |
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水 |
3 |
L |
エネルギーバー |
2 |
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カメラ一式 |
1 |
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アルファ米 |
1号 |
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ツエルト |
1 |
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電池単三 |
8 |
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電池単四 |
8 |
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ライター（ガス） |
1 |
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アルミ毛布 |
1 |
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ロウソク |
4 |
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熊鈴 |
1 |
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エマージェンシーホイッスル |
1 |
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コンパス |
1 |
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