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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 大宮交通公園 11:30- 15:00 ゴール地点 大宮交通公園
| | 計画書の提出先・場所 | コンパスへ提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | モンベル・ウィンドブレーカー（黄緑色）, ツエルト（緑色）, ストーブ（ジェットボイル）, ユニクロ・ウォームイージーパンツ（紺色）, 手袋, サッカニー・トレイルランニングシューズ, ワッチキャップ（グレー）, 救急キット。 |
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