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| 集合場所・時間 | 10:00 日向和田駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:50 武蔵五日市駅 - 10:50 琴平神社 - 11:00 516m地点 - 12:50 731m地点 - 13:30 日の出山 14:00 - 14:45 滝本 - 15:15 345m地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 冬ファッションB（速乾Tシャツ, メリノシャツ, フリース中厚, 綿入りJK, オムニテックズボン, ハードシェル, カッパズボン）, 着替え, 身支度基本（手袋, 帽子, 靴下, タオル, 登山靴, ストック）, 基本装備（テッシュ, バンダナ, ヘッドランプ, エマジェンシート, ナイフ, ライタ, 紐, 鏡, テッシュ, 懐中電気）, ファーストエイドセット, 電化製品（GPS, 携帯, 電池兼充電器）, お菓子(コーヒ, 黒飴, タブレット, 練乳, カロリーメイトもどき), 水筒にお湯（1300Ml）, 予備水（500Ml）, 昼飯, プロティン, 38Lリュック |
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