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| 山行目的 | クライミング | | 集合場所・時間 | 8:30 黒岩三滝駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 9:00 聖人岩 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 1/25000地図(1), 山と高原地図AP(1), コンパス(1), ファーストエイド(1), 雨具(1), 水筒(1), 折りたたみ 座布団(1), ストーブ(1), ハーネス(1), ヘルメット(1), クライミングシューズ(1) |
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