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| 集合場所・時間 | JR地元駅8:33-JR東逗子9:10
| 行動予定
（自由記述） | 東逗子駅9:30-馬頭観音10:10-10:30南中峠（六把峠）-11:00乳頭山12:00-14:00仙元山-14:30風早橋バス停 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25000地形図, GPS, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計, 非常食, アルミシート, 行動食, 弁当, 敷物 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ガソリンコンロ, メタ, クッカー, コーヒー紅茶お茶セット |
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