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| 山行目的 | バックカントリー | | 集合場所・時間 | 奥大山スキー場駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 1/5 7:00 奥大山スキー場 - 8:00 文殊堂 - 10:00 三の沢大堤防 - 13:00 槍ヶ峰 - 14:00 剣ヶ峰 - 15:00 奥大山スキー場 | | 緊急時の対応・ルート | 斜面の状況により、槍ヶ峰沢への滑走を選択 | | 注意箇所・注意点 | 落石
急登前に雪の状態確認弱層テスト
雪崩地形に滞在しないこと | | その他 | 最終下山報告は20時とする
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール, ヘルメット, アックス, アイゼン, ハーネス | | 共同装備品 | 30mロープ, ツェルト |
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