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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 三室山手前林道 | 行動予定
（自由記述） | 林道ー三室山ー大通峠ー林道 | | 緊急時の対応・ルート | GPSの情報をもとに戻る | | 注意箇所・注意点 | 山頂手前の岩場は険しい場合には巻く | | 食事 | コンビニで調達 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, マフラー, 靴, サブザック, 昼ご飯, 水筒（保温性）, GPS, カメラ |
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