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| 山行目的 | 登頂 | | 集合場所・時間 | 菅平牧場登山口9:00 | 行動予定
（自由記述） | 菅平牧場登山口 09:10 - 09:40 東屋 09:50 - 11:10 根子岳 11:30 - 12:30 東屋 12:40 - 13:00 菅平牧場登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 強風、荒天時は下山 | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 携帯電話・スマフォ(1), ヘッドランプ(1), 健康保険証(1), 現金・クレジットカード, ピッケル(1), アイゼン(1), ゲイター(1), 手袋（ｲﾝﾅｰ, ｱｳﾀｰ）, アルパインジャケット(1), ダウンジャケット(1), アルパインパンツ(1), エマージェンシーシート(1), バラクラバ(1), ゴーグル(1), 予備電池, サングラス(1), 替え下着, タオル, ハンカチ, 1/25000地図(1), コンパス(1), カップ(1), 保温タイツ(1), アルパインブーツ(1) | | 共同装備品 | 予備ヘッドランプ(1), 筆記具・メモ帳(1), 常備薬品(1), ファーストエイドキット(1), ストーブ(1), 燃料, ツェルト(1), ラジオ(1), カメラ(1), ナイフ(1), コッヘル(1) |
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