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| 山行目的 | 雪山ハイク | | 集合場所・時間 | 7:00富士見高原ゴルフコース先駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 富士見高原ゴルフコース - 12:32 編笠山 13:02 - 13:26 青年小屋 - 14:38 西岳 - 17:02 不動清水 - 17:38 富士見高原ゴルフコース | | 注意箇所・注意点 | 前爪アイゼン、ピッケル
| | 食事 | 朝昼食は各自で準備 | | その他 | 温泉は２日分準備要 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ピッケル, オーバーパンツ, 着替え２日ぶん, ヘルメット(任意) | | 共同装備品 | 20mロープ(zucchi) |
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