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| 集合場所・時間 | 10:00 高麗駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 高麗駅 - 10:54 多峯主山 - 11:24 展望台 - 12:14 171m地点 - 12:29 高麗峠 - 12:59 巾着田 - 13:19 元宿 - 13:39 高麗駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, なし |
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