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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 着替え, アイゼン, ピッケル, 行動食, 水筒（保温性）, 地形図, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, カメラ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ（３）, カラビナ（３）, クイックドロー（５）, スリング（３）, ロープスリング（２）, アッセンダー, ディッセンダー, アイスアックス, アイススクリュー（５） | | 共同装備品 | １０ｍｍ程度の５０ｍロープ（１） |
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