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| 山行目的 | 浅草岳 | | 集合場所・時間 | 前日中に駐車場へ移動 | 行動予定
（自由記述） | 4:30田子倉登山口P-9:00浅草岳10:00-15:00六十里峠-17:00田子倉P | | 緊急時の対応・ルート | 田子倉へ戻る | | 注意箇所・注意点 | 鬼が面周辺は登山道脇が切れ落ちているので足元注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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GPS |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
2.5l |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
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車 |
1 |
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