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| 山行目的 | BC | | 集合場所・時間 | 黒姫スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 8:40第一クワッド上部発
9:00黒姫スキー場最上部
12:00黒姫山山頂
13:00黒姫スキー場 | | 緊急時の対応・ルート | 道迷いの恐れありの場合、ピストンを予定 | | 食事 | パン×3
ゼリー×3 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 初コースのためルートに不安あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, ビンディング, スキー板, シール |
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