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| 山行目的 | 夏の燧ケ岳と初めての山小屋泊 | | 集合場所・時間 | 御池駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 8月１７日 4：30御池駐車場-5：30広田田代-6：30熊沢田代-8：00俎��-8：30紫安��-10：30〜11：30見晴新道から下田代十字・見晴の山小屋巡り・昼食-12：00竜宮小屋-12：30ヨッピ橋-13：00東電小屋-13：40元湯山荘
８月１８日 7：00元湯山荘-7：30下田代十字路-9：30沼尻休憩所-10：30尾瀬沼休憩所-11：00〜12：00尾瀬沼ビジターセンター・昼食-13：30山の駅沼山峠 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は、燧裏林道〜段吉新道
燧ケ岳で時間が押したら、下田代十字から東電小屋分岐へ（90分巻き返せる） | | 計画書の提出先・場所 | 南会津警察署0241-62-1140 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
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笛 |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
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ティッシュ |
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三角巾 |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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ストック |
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水筒 |
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時計 |
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非常食 |
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インナーシーツ |
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ウェットティッシュ |
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洗濯バサミ |
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コップ |
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虫よけスプレー |
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日焼け止め |
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洗面用具 |
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手ぬぐい |
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小銭 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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車 |
1 |
トヨタ・ハリアー |
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