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| 集合場所・時間 | し | 行動予定
（自由記述） | あずまや山登山口駐車場 05:38 - 07:22 里宮分岐 - 09:31 長池分岐 09:38 - 09:57 四阿山・根子岳分岐 10:01 - 10:52 四阿山 11:15 - 11:34 四阿山・根子岳分岐 - 11:40 長池分岐 12:04 - 12:20 里宮分岐 - 12:47 あずまや山登山口駐車場 12:48 - 12:49 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 防寒対策しっかりと | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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