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| 集合場所・時間 | 葛川坂下町（国道367号）(8:00) | 行動予定
（自由記述） | 葛川坂下町（国道367号）(8:00)〜アゼチ谷左岸尾根〜小女郎ヶ池〜アゼチ谷右岸尾根〜葛川坂下町(15:00) | | 緊急時の対応・ルート | 同じルートで戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, 輪カンジキ, アイゼン, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, サングラス, ツェルト, 靴下, ピッケル |
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