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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | ローソン４：３０集合
菅の台バスターミナル７：３０頃着予定
始発バス８：１５
最終ロープウエイ１５：５５
| 行動予定
（自由記述） | 千畳敷駅9:15- 10:00-乗越浄土11:00 -宝剣山荘（衣服調整、立ち休憩） 11:30 - 中岳 12:00-頂上山荘 12:15 -木曽駒ヶ岳 12:30 - 中岳13:00-乗越浄土-13:30-千畳敷駅14:30-15:00
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の際即時撤退 | | 注意箇所・注意点 | 雪崩、滑落注意 | | 食事 | 各自行動食 | | その他 | お風呂セット |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ピッケル, ヘルメット |
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