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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 12:00 奥岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 奥岳登山口 - 13:29 勢至平分岐 - 13:59 くろがね小屋（1泊）
07:00 くろがね小屋 - 07:40 峰の辻 - 08:00 1646m地点 - 08:30 鉄山 08:40 - 09:08 1646m地点 - 09:23 安達太良山 - 09:28 乳首 - 09:33 安達太良山 - 10:03 表登山口・仙女平分岐 - 10:33 展望台 - 11:33 奥岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 注意箇所・注意点 | 雪山（雪崩等） | | 食事 | 1日目：山小屋食事分 2日目：行動食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにネットで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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