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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 裏磐梯スキー場から | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:10 - 07:40 裏磐梯登山口 - 08:40 川上ルート指標 - 10:00 3合目分岐指道標 10:10 - 11:10 お花畑分岐指道標 - 11:20 弘法清水 - 12:00 磐梯山 12:05 - 12:20 弘法清水 13:00 - 13:50 3合目分岐道標 - 14:20 川上ルート指標 - 14:50 裏磐梯登山口 - 15:10 ゴール地点
| | 食事 | 昼食と行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘルメット(1), ゾンデ, ビーコン, シャベル(1), アマチュア無線(1), ストーブ一式(1), グローブ（インナー）(2), グローブ（アウター）(2), ラジオハーネス(1), 地形図(1), コンパス(1), ナイフ(1), スノーシュー(1), ポール(1), 食料(1), カメラ(1), 雪質観察セット(1), スロープメーター(1), ピッケル(1), アイゼン(1), ツェルト(1), 救急セット(1) |
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