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| 集合場所・時間 | 芦安〜広河原〜北沢峠 | 行動予定
（自由記述） | 1日目 駒仙小屋テン場8:30-11:15小仙丈岳-12:30仙丈ヶ岳13:00-馬ノ背ヒュッテ-薮沢大滝-駒仙小屋テン場
2日目 テン場-北沢峠‐駒津峰-甲斐駒ケ岳-駒津峰-仙水峠-テン場
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | テント、グランドシート, シュラフ、シュラフカバー, エアマット, 食料（行動職含む）、水, お酒, 雨具（上下）, 防寒具（冬用長袖シャツ）, 着替え, 地図、コンパス（GPS)、笛, デジカメ, ストーブ、コッフェル, 救急用品（テーピングテープ等） |
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