| 集合場所・時間 | さわやか信州号 中の湯着5：15
さわやか信州号 上高地バスターミナル15:00 | 行動予定
（自由記述） | 5:30中の湯-7:45下堀沢出合-9:30北峰10:30-11:10焼岳小屋11:30-13:45上高地 | | 緊急時の対応・ルート | 帰りのルート：霧が濃い、道が不鮮明の場合、登りのルートを引き返す | | 食事 | 2食+非常食1食持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, コンパス, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ |
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