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| 集合場所・時間 | 06:30 白銀荘・十勝温泉分岐集合 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 白銀荘・十勝温泉分岐
11:30 下山 | | 注意箇所・注意点 | 渡渉あり。ブーツで十分だとは思われる | | その他 | 白銀荘泊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガムテープ, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール, ツェルト, ファーストエイドキット |
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